Estudio del caso 1:

       El caso que presentamos requiere la intervención de la logopedia y la ortopedia dentofacial en sus vertientes de ortodoncia y prótesis. En un tratamiento multidisciplinar de este tipo debe existir la colaboración entre los diferentes especialistas para establecer un correcto plan de tratamiento y, desde el principio, adoptar una estrategia común.

Se trata de una paciente de 67 años de edad que en el momento que acude a nuestro centro presenta a la exploración oral: (1) una proalveoilia superior con apertura anterior; (2) una enfermedad periodontal que había provocado la pérdida de varias piezas dentarias de la arcada superior con disminución de hueso, evidenciable de forma llamativa en la radiografía. La teleradiografía de perfil ponía también de manifiesto la disarmonía dentomaxilomandibular.

Al realizar la valoración neuromuscular orofacial se apreció: (a) una posición de reposo y de función anómalas, con interposición lingual entre ambas arcadas, (b) hipotonía labial, (c) apoyo de los incisivos superiores sobre el labio inferior, (d) deglución atípica con una contracción masetera débil y con movimientos labiales y mentonianos, (e) la pronunciación de los fonemas dentales /t/ y /d/ totalmente anteriorizados y los bilabiales /p/ y /m/ con la intervención de incisivos superiores para su articulación; por último (f) la paciente refería abundante salivación nocturna y la inestabilidad y mala tolerancia de su prótesis.

Ocurre con cierta frecuencia que una serie de pacientes no soportan las prótesis y el dentista no sabe por qué, de forma que tiende a pensar que son pacientes reivindicativos o neuróticos, y no siempre es así, puesto que puede ocurrir que no se haya realizado un diagnóstico correcto de ortopedia dentofacial. Cuando el dentista verifica la prótesis en posición de dientes cerrados (oclusión), es estable, pero no lo es en función.

Para enfocar el problema de una manera precisa se tendría que empezar por hacer una descripción del fenómeno fisiológico de la deglución. Es conocido que la deglución tiene tres tiempos: bucal, faríngeo y esofágico; los dos últimos son reflejos, y el primero, que es el que nos interesa, es voluntario. Cuando tragamos saliva, ésta es llevada en una primera fase entre el paladar y la lengua, en ese momento la mandíbula y el músculo temporal posterior  estabilizan la mandíbula, después el músculo milohioideo se contrae, lo que provoca una protracción de la lengua en la que la punta se apoya sobre la papila palatina, detrás de los   incisivos superiores; mientras, los maseteros se contraen y colocan los dientes en oclusión y los músculos intrínsecos de la encía entran en función, provocando la onda peristáltica que lleva la saliva a la faringe. La lengua no se desplaza por estar apoyada dentro de la base maxilar, quedando apoyada su punta en la papila, y empujando hacia delante con una fuerza del orden de 100 g/cm2.

En el lactante, que carece de dientes y, sobre todo, del bloque posterior, el asunto es muy diferente, ya que no se puede estabilizar la mandíbula mediante ese mecanismo, ni tampoco tener una hermeticidad, de tal forma que el proceso se desarrolla como sigue: la lengua se coloca entre las crestas alveolares y entra en contacto con el labio inferior, mientras que los labios se contraen fuertemente junto con toda la musculatura perilabial. Cuando persiste la deglución infantil en el adulto, pueden establecerse patrones de comportamiento lingual diferentes con apoyos linguales completamente aberrantes en el momento de la pronunciación de determinados fonemas sin que por ello el sonido emitido difiera del sonido pronunciado en el lugar adecuado.

Plan de tratamiento

Se prepara  en el plan de tratamiento una corrección a partir de la acción combinada de:

         1.  Aparato de ortodoncia fijo superior para conseguir la correcta alineación de los dientes superiores.

         2.  La reeducación de la deglución, que requiere el entrenamiento muscular para la adquisición del tono adecuado y la realización de ejercicios de coordinación de movimientos que permitan el control de la deglución correcta, así como el punto y modo de articulación de los fonemas dentales y bilabiales para propiciar la consecución de la “línea de fuerzas cero” que es aquella en la que las fuerzas labiales y las de las mejillas quedan anuladas por las fuerzas linguales, obteniéndose la posición más fisiológica y estable.

         3.  Prótesis dinamico-funcional inferior. La prótesis es un aparato de ortopedia dentofacial y cumple una función ortopédica, que es reemplazar un miembro que se ha perdido, en este caso los dientes.

Si se habla en términos de condicionamiento operante, se debe pensar en lo que sucede en un paciente desdentado con deglución atípica: cada vez que traga empuja la prótesis hacia delante o bien introduce la lengua entre los dientes protésicos y los desplaza una media de ochocientas veces al día. Mientras habla, en un momento determinado, traga, por tanto la prótesis se desestabiliza, y le produce un condicionamiento negativo que se intenta evitar dando un golpe de mandíbula para volver a poner dicha prótesis en su lugar. El paciente aguanta mientras puede cada vez que, como al tragar, vuelve a desestabilizarse y se repite la misma operación. Pero llega un momento en el que, debido a la incomodidad que le produce la prótesis comienza a no dejarla puesta para dormir; a continuación pasa a quitársela a ratos, ya que traga, habla y se siente mejor sin ella, y finalmente, la prótesis acaba en el cajón de la mesita de noche. Como consecuencia el paciente interpreta que la prótesis está mal hecha y comienza a buscar otro dentista.

Si se imagina ahora el mismo paciente al que se le ha hecho consciente del problema y recibe un tratamiento de reeducación funcional, cada vez que traga adecuadamente  la prótesis permanece estable (reforzador positivo); cuando realiza la deglución atípica la prótesis se desestabiliza (reforzador negativo). La conducta tendente a la deglución atípica va disminuyendo en frecuencia hasta su extinción total, mientras la conducta nueva, que esta siendo reforzada cada vez que el paciente traga acabará por imponerse. Igual sucede con una prótesis completa y con mayor fundamento. Quizá esto explique por qué se ha encontrado que los adultos desdentados y de edad avanzada aprenden antes que los niños, ya que, aunque a los niños se les desvíen los dientes, no les ocurre de inmediato, y además no sucede a una velocidad tal que el niño lo vea, por lo que suelen necesitar tratamientos de mayor duración que aquellos pacientes que se autorefuerzan positivamente de manera constante.

Conclusiones:

       Los pacientes que no soportan una prótesis suelen quedar encasillados, para los dentistas que les han tratado, en algún cuadro psicológico que pueda excusar que una prótesis realizada de manera correcta no funcione. En la universidad nuestra profesora de prótesis nos decía: “Si les llega un paciente al que le han construido diez prótesis y no han soportado ninguna, no intenten construir la número once, porque tampoco va a funcionar”.  En nuestro centro se ha comprobado que es necesario verificar si hay algún problema lingual. Y no se debe olvidar que cuando la ciencia dice una cosa y el paciente otra, lo más probable es que el paciente esté en lo cierto.

Hemos observado que el tratamiento de reeducación miofuncional en adultos, contrariamente a lo que cabría suponer, es más sencillo que en niños. Los adultos aprenden más rápido, comprenden mejor cual es el problema y trabajan con más interés, sobre todo cuando se les explica claramente que de ello va a depender el éxito o el fracaso de su tratamiento protésico.

El hecho de que este tipo de diagnósticos no se realice se debe a que la odontología se encuentra tan especializada que es difícil caer en la idea de conjunto, ya que el profesional que se dedica a prótesis no se dedica a ortodoncia ni viceversa, y el trabajo de equipo es la única forma de hacer un tratamiento integrado.

       Una vez realizada la anamnesis, evaluación y diagnóstico, se programa un tratamiento que requiere la participación de los diversos especialistas en sucesivas etapas junto a la excelente colaboración de la paciente, obteniendo como resultado la prevención de la edentación total al evitar la destrucción de los tejidos parodontales y así conseguir un tratamiento eficaz y definitivo al actuar sobre la causa, facilitando el mantenimiento de los objetivos estéticos y funcionales alcanzados. De esta forma se puede ofrecer un adecuado terapéutica a una serie de pacientes que, de otra forma, no podrían ser susceptibles de tratamientos satisfactorios, ya sean para el propio paciente como para los profesionales que le atienden.